Na pracoviskách, kde sa manipuluje s CL, bolo zaznamenané prekročenie odporúčanej hranice kontaminácie v 14-27 % prípadov. Celkovo bolo odobraných 570 kontrolných sterov. „Takmer štvrtina vzoriek, ktoré boli detekované nad odporúčaným limitom, by sa mohlo zdať ako vysoké číslo, úroveň kontaminácie v ČR je však porovnateľná s ostatnými západoeurópskymi štátmi a vďaka pravidelnému monitoringu sa situácia na pracoviskách neustále zlepšuje,“ komentovala výsledky PharmDr. Lenka Doležalová, vedúca úseku prípravy cytotoxických liečiv z Ústavnej lekárne Masarykovho onkologického ústavu v Brne. 

Kontrola kontaminácie cytostatikami prebieha od roku 2007

Kontrolný program profesnej záťaže zdravotníckych pracovníkov pracujúcich s CL bol zahájený v roku 2007 pod názvom CYTO-projekt. Jeho cieľom je dlhodobo upozorňovať na riziká kontaminácie zdravotníckeho priestoru využívaného na prípravu a aplikáciu chemoterapie toxickými cytostatikami. V roku 2017 sa do projektu zapojilo 19 zdravotníckych zariadení po celej ČR. „Odber vzoriek prebieha priamo v prípravovniach CL, na onkologických oddeleniach a v stacionároch. Určí sa plocha, kde sa predpokladá možná kontaminácia, a sterom sa odoberie vzorka z povrchu. Štandardne sa stery odoberajú z plochy s rozmermi 30x30 cm. Stierka sa následne vyextrahuje do vhodného rozpúšťadla a potom sa pomocou vysoko selektívnych analytických metód vykoná stanovenie množstva cytotoxických liečiv v stere,“ vysvetľuje spôsob zisťovania úrovne kontaminácie Lenka Doležalová. V súčasnosti „vieme“ monitorovať kontamináciu platinových cytostatík, cyklofosfamidu, fluorouracilu a paklitaxelu. Ide o zástupcov CL, ktoré sa vo vysokej miere používajú a z hľadiska nebezpečnosti sú „zaujímavé“. Na sledovanie dlhodobého trendu kontaminácie je vhodné odoberať vzorky na rovnakých rizikových miestach. V rámci nemocnice odporúčame monitorovať pracovnú plochu v sesterskej izbe (odovzdávanie pripravených CL), podlahu pod infúznym stojanom pacienta (aplikácia) a sanitárnu miestnosť (likvidácia odpadu).

Riziká kontaminácie cytostatikami

Odporúčané limity pre jednotlivé druhy CL boli určené na základe opakovaných analýz veľkého množstva vzoriek odobratých v rámci CYTO-projektu a tiež na základe skúseností zo zahraničia. Stanovená odporúčaná hranica sa uvádza v pikogramoch na centimeter štvorcový. V roku 2017 bolo v prípade platiny zaznamenaných 74 % pozitívnych vzoriek a 14 % bolo nad odporúčanou hranicou. V prípade cyklofosfamidu bolo pozitívnych 65 % vzoriek a 25 % bolo nad odporúčanou hranicou a v prípade fluorouracilu bolo detekovaných 36 % pozitívnych vzoriek a 27 % bolo nad odporúčanou hranicou.„Keď to zhrnieme, v roku 2017 sme detekovali od 14 do 27 % nadlimitných vzoriek. To je určite dôvod na to, aby sme aj naďalej intenzívne pokračovali v zdokonaľovaní prevencie“, komentuje výsledky Lenka Doležalová. Pravidelný monitoring vedie k vytipovaniu nových rizikových miest. V Masarykovom onkologickom ústave sa napríklad úplne prvýkrát na prítomnosť CL testoval PDA prenosný počítač, s ktorým pri aplikácii chemoterapie zdravotnícky personál manipuluje. „Kontamináciu na PDA počítačoch sme predpokladali, no pri jednej vzorke fluorouracilu bol odporúčaný limit prekročený takmer 1500x. Daná situácia potvrdila zmysluplnosť monitorovania, ktoré vedie k zavádzaniu nápravných opatrení. Bez rukavíc s PDA počítačom už nikto nemanipuluje a jeho povrch sa pravidelne utiera. Podobné situácie môžu byť aj v iných nemocniciach, preto pravidelné monitorovanie kontaminácie CL jednoznačne odporúčame,“ hovorí Lenka Doležalová. Medzi ďalšie rizikové predmety, ktorými by sa pri nesprávne nastavenom systéme práce mohla rozširovať kontaminácia CL na pracovisku, patria telefóny, perá alebo napríklad pečiatky. 

Zdrojom kontaminácie môžu byť infúzne sety aj samotní pacienti

Odborníci doteraz dokážu detekovať stopovú prítomnosť u viac ako polovice používaných CL. V praxi to znamená, že je možné určiť, či je pracovisko kontaminované alebo nie. Zdrojov kontaminácie môže byť niekoľko. Medzi kritické miesta pri aplikácii CL patrí podlaha pod infúznym stojanom, kde pri rozpájaní a pripájaní bežných infúznych setov môže dochádzať ku kvapnutiu liečebného CL na podlahu. Odtiaľ sa potom môžu toxické látky fyzicky roznášať prakticky kamkoľvek. „Najčastejšia cesta kontaminácie zdravotníckeho personálu je cez kožu a sliznice. Prevencia aplikujúceho personálu je, bohužiaľ, nedostatočná. Tam, kde sa CL pripravujú, je zákonom určená dokonalá ochrana personálu. Ale tam, kde sa chemoterapia aplikuje, sú predpísané len rukavice. To je žalostne málo,“ hovorí Mgr. Darja Hrabánková – Navrátilová z Onkologickej sekcie Českej asociácie sestier. Ďalším zdrojom kontaminácie však môžu byť aj samotní pacienti, ktorí sa pri liečbe potia, môžu mať hnačky alebo zvracajú. CL totiž môžu pôsobiť toxicky aj potom, ako prešli cez organizmus. „Vo všeobecnosti môžeme konštatovať, že aplikačné priestory na oddeleniach sú kontaminované porovnateľným spôsobom ako priestory v špeciálnom izolátore v prípravovni cytostatík, kde sa liečebný roztok riedi. Lenže tam sú lekárnici chránení neporovnateľne lepšie,“ hovorí Mgr. Darja Hrabánková – Navrátilová. 

Riziká minimalizujú ochranné pomôcky, špeciálne infúzne sety, edukácia aj dôsledná sanitácia

Na zníženie rizika kontaminácie pracovníkov a priestorov CL prispieva okrem vykonávania pravidelného monitoringu aj správne používanie vhodných osobných ochranných pracovných pomôcok, dôsledné upratovanie, sanitácia exponovaných priestorov, a v neposlednom rade aj pravidelná edukácia a školenie pracovníkov. Súčasťou bezpečnostných opatrení je aj využívanie moderných technických nástrojov, ktoré riziká pre zdravotníkov podstatne znižujú. Ide napríklad o používanie viacramenných infúznych setov typu Cytoset®, kde je riziko kvapnutia toxickej látky z infúzneho stojana prakticky nulové. V Česku zatiaľ používajú tieto špeciálne infúzne sety Masarykov onkologický ústav v Brne, FN Brno Bohunice a VFN Praha. „Bola by som veľmi rada, keby sa tieto bezpečné infúzne sety stali nevyhnutným minimom pre aplikujúci personál. Je to jeden z mála ochranných prostriedkov, ktorý zdravotníkov naozaj chráni v priebehu celého procesu aplikácie až po likvidáciu“, popisuje prvé skúsenosti s používaním viacramenných setov Darja Hrabánková – Navrátilová. V neposlednom rade je bezpodmienečne nutná trvalá edukácia zdravotníkov, ktorí musia byť s rizikami vo svojom pracovnom prostredí oboznámení a sami k nim zodpovedne pristupovať a dodržiavať bezpečnostné opatrenia. „V polovici septembra sme zorganizovali prvé české sympózium venované špeciálne rizikám kontaminácie zdravotníckych zariadení cytostatikami. Prednášali na ňom nielen špičky českej onkológie, ale prezentovali sa aj skúsenosti zdravotníkov z praxe. Vzhľadom na veľký záujem a pozitívne reakcie plánujeme podobné edukačné akcie čoskoro opakovať,“ hovorí garant neštátnej zdravotníckej vzdelávacej organizácie Aesculap Akademie a organizátor špecializovaného sympózia, Bc.Tomáš Kovrzek.