Najsilnejšie kontaminácie detekované v priestoroch aplikácie: na podlahe toaliet pacientov, stacionári a lôžkovej časti

Vďaka medzinárodnému projektu „Contamination of pharmacies and hospitals by anti neoplasticdrugs: pilot study on occupational exposures in central Europe”, ktorý prebieha pod odbornou záštitou Masarykovho onkologického ústavu (PharmDr. Šárka Kozáková, MBA), sa podarilo získať finančnú podporu na prvý monitoring nemocníc na Slovensku. Monitorovacia štúdia prebiehala na jeseň roku 2018 a na jar 2019. „Zúčastnili sa jej 4 slovenské nemocnice a celkovo bolo odobratých 68 vzoriek. Výsledky boli prezentované na sympóziu Príprava a podávanie chemoterapie, ktoré usporiadala vzdelávacia organizácia Aesculap Akadémia v spolupráci so Slovenskou komorou sestier a pôrodných asistentiek (SK SaPA). Vďaka monitoringu bola stanovená kontaminácia priestorov cytostatickými liečivami (CL) v nemocničných lekárňach, kde sa chemoterapia pripravuje, a na onkologických oddeleniach, kde sa chemoterapia aplikuje. „Určí sa plocha, kde sa predpokladá možná kontaminácia, a sterom sa odoberie vzorka z povrchu. Štandardne sa stiera plocha s rozmermi 30x30 cm. Ster sa následne odošle do výskumného centra RECETOX (Mgr. Lucie Bláhová, Ph.D.) pri Masarykovej univerzite v Brne na spracovanie. Najprv sa vzorka vyextrahuje do vhodného rozpúšťadla a potom sa pomocou vysoko selektívnych analytických metód vykoná stanovenie množstva cytotoxických liečiv v stere,“ vysvetľuje spôsob zisťovania úrovne kontaminácie Lenka Doležalová. V súčasnosti vedia pracovníci RECETOXU monitorovať kontamináciu platinových cytostatík, cyklofosfamidu, fluorouracilu a paklitaxelu. Ide o zástupcov CL, ktoré sa hojne používajú a z hľadiska nebezpečnosti sú „zaujímavé“. „Štúdia ukázala, že slovenskí zdravotníci sú rovnako ako zdravotníci v Česku naozaj vystavení riziku práce v prostredí, ktoré je kontaminované toxickými CL. Najčastejším miestom výskytu boli priestory aplikácie ako stacionár a lôžková časť či podlaha toaliet pacientov. V tejto skupine priestorov bolo na cytostatiká pozitívnych 72 % sterov. O trochu lepšia bola situácia na sesterských izbách, kde bolo na cytostatiká pozitívnych 51,5 % odobratých vzoriek. V priestoroch lekární bolo pozitívnych celkovo 54,6% vzoriek, v administratívnych priestoroch 40%. Najvyššia nameraná hodnota pochádzala z prostredia aplikácie (podlaha pod infúznym stojanom) a prekročila odporúčaný limit viac ako 2000 x. Na porovnanie: v Česku sa každý rok odoberá okolo 700 sterov a v roku 2018 sa celorepublikového monitoringu zúčastnilo celkovo 20 nemocníc.„Urobila som si tu dosť poznámok na to, aby som mohla ísť za ministerkou zdravotníctva a celú situáciu ohľadom podmienok pri príprave a podávaní chemoterapie s ňou okamžite začať riešiť. Slovenská legislatíva naše sestry dostatočne nechráni,“ povedala na sympóziu poslankyňa Národnej rady SR Mgr. Elena Červeňáková.

Monitoring kontaminácie ako základ, legislatíva ako riešenie

Cytostatiká podávané pri chemoterapii sú extrémne toxické látky, ktoré môžu zdravotníkom spôsobovať rovnaké vedľajšie účinky ako pacientom. Rečníci sa na sympóziu zhodli na tom, že na Slovensku chýba predovšetkým pravidelný monitoring kontaminácie a legislatívna podpora.„Monitoring je veľmi dôležitý, aby sme všetkým zdravotníkom dokázali, že tá kontaminácia tam je a že je nutné sa chrániť,“ hovorí k nutnosti monitoringu nemocničná hygienička UN Bratislava Mgr. MUDr. Štefánia Chovanová. Kým v Česku sa monitoring kontaminácie cytostatikami realizuje už od roku 2007, projekt Pilotný monitoring bol na Slovensku úplne prvým pokusom. „Kontaminácia cytostatikami je veľké nebezpečenstvo a myslím si, že málokto si to uvedomuje. Zamestnávatelia nedodržiavajú bezpečnostné podmienky pre zdravotníckych pracovníkov pri príprave cytostatík. My ako zamestnanci by sme sa mali vedieť brániť a tlačiť na zamestnávateľov, aby sa bezpečnosť zlepšila,“ povedala na sympóziu prezidentka Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek Mgr. Iveta Lazorová, MPH, dipl. p. a. Pre väčšinu expertov je kľúčová zmena legislatívy. Až tá totiž podľa odborníkov dokáže vytvoriť vyšší tlak na ochranu zdravotníkov v rámci celého zdravotníckeho systému. „Napríklad zákonná povinnosť používať pri príprave chemoterapie plne uzatvorený izolátor namiesto súčasného laminárneho boxu a centrálna príprava v lekárňach, je úplne na mieste. V Česku a v niektorých ďalších európskych krajinách je tento prvok na rozdiel od Slovenska zakotvený v legislatívnych normách,“ vysvetľuje MUDr. František Vojík z usporiadateľskej Aesculap Akadémie.

Nové linoleum, pumpy, viacramenné infúzie aj zmena pracovných postupov

V rámci aktivít smerujúcich k pravidelnému monitoringu kontaminácie cytostatikami a zníženiu rizika expozície zdravotníkov sa pripravuje v Národnom onkologickom ústave v Bratislave s podporou MZSR úplne ojedinelý projekt, ktorý je práve vo svojej prípravnej fáze a jeho výsledky budú následne prezentované odbornej verejnosti. Na začiatku prebehne vo vybraných priestoroch ústavu monitoring kontaminácie. Následne sa tieto priestory čo najviac dekontaminujú vrátane výmeny linolea. “Na vopred stanovené obdobie približne 3–4 mesiacov sa po riadnom tréningu zavedú nové štandardy pre ošetrovateľské postupy a budú striktne dodržiavané už známe účinné opatrenia vrátane tzv. zónovania alebo používania viacramenných infúznych setov. Po uplynutí tohto obdobia opäť prebehne monitoring kontaminácie a sme presvedčení, že zistené hodnoty budú v porovnaní so vstupným stavom podstatne nižšie a v odporúčaných limitoch,“ hovorí člen projektového tímu, MUDr. František Vojík z Aesculap Akadémie. Cieľom projektu je nastavenie nových bezpečnostných štandardov a eliminácia rizikového správania zdravotníkov. Medzi najčastejšie prehrešky zdravotníkov na Slovensku patrí celkové podceňovanie rizika, nepoužívanie osobných ochranných pomôcok, viacnásobné používanie jednorazovej ochrany, nesprávna manipulácia s odpadom a porušovanie všeobecných hygienických predpisov. 

Zdrojom kontaminácie môžu byť aj samotní pacienti

Odborníci zatiaľ dokážu detekovať stopovú prítomnosť u viac ako polovice používaných CL. V praxi to znamená, že je možné  určiť, či je pracovisko kontaminované alebo nie. Zdrojov kontaminácie môže byť niekoľko. V rámci nemocnice sa odporúča monitorovať pracovnú plochu na sesterskej izbe (odovzdávanie pripravených CL), podlahu pod infúznym stojanom pacienta (aplikácia) a sanitárna miestnosť (likvidácia odpadu). Odporúčaná hranica výskytu cytostatík je uvádzaná v pikogramoch na centimeter štvorcový. Medzi najkritickejšie miesta pri aplikácii CL patrí podlaha pod infúznym stojanom, kde pri rozpájaní a pripájaní obyčajných infúznych setov môže dochádzať ku kvapnutiu liečebného CL na podlahu. Odtiaľ sa potom môžu toxické látky fyzicky roznášať prakticky kamkoľvek. Najčastejšia cesta kontaminácie zdravotníckeho personálu je cez kožu a sliznice. Menej časté je vdýchnutie, veľmi raritne sa môže vyskytnúť vstup cytostatík do tráviaceho traktu. Medzi ďalšie rizikové predmety, ktorými by sa mohla pri nesprávne nastavenom systéme práce rozširovať kontaminácia CL po pracovisku, patria telefóny, perá, pečiatky alebo aj PDA prenosný počítač. 

Riziká minimalizujú ochranné pomôcky, čpeciálne infúzne sety aj edukácia

K zníženiu rizika kontaminácie pracovníkov a priestorov CL prispieva okrem vykonávania pravidelného monitoringu aj správne používanie vhodných osobných ochranných pracovných pomôcok, dôsledné upratovanie, sanitácia exponovaných priestorov a v neposlednom rade pravidelná edukácia a školenie pracovníkov. Súčasťou bezpečnostných opatrení je aj využívanie moderných technických nástrojov, ktoré riziká pre zdravotníkov podstatne znižujú. Ide napríklad o používanie uzavretých systémov ako napríklad viacramenných infúznych setov, kde je riziko kvapnutia toxickej látky z infúzneho stojana prakticky nulové. V Česku zatiaľ tieto špeciálne infúzne sety používajú Masarykov onkologický ústav v Brne, FN Brno, VFN Praha, FN Olomouc alebo nemocnice skupiny AKESO holding. Na Slovensku sa tieto špeciálne „chobotničky“, ako sa tiež sety nazývajú, zatiaľ nepoužívajú. "Cytosety som videla v Bratislave už druhýkrát a musím povedať, že sa mi veľmi páčia. Určite sú bezpečnejšie ako súčasná technika. Bolo by skvelé, keby tieto viacramenné sety boli hradené zdravotnými poisťovňami, pretože by odpadla finančná záťaž pre našich zamestnávateľov. Osobne by som tiež uvítala rozšíriť pravidelné zdravotné prehliadky pre sestry, ktoré sú s toxickými látkami v dennom styku, o vyšetrenie na výskyt karcinogénnych látok," hovorí staničná sestra Úseku ambulantnej chemoterapie z VOÚ a.s. Košice Mgr. Ingrid Zvarová. V neposlednom rade je bezpodmienečne nutná trvalá edukácia zdravotníkov, ktorí musia byť s rizikami vo svojom pracovnom prostredí oboznámení, aby k nim sami zodpovedne pristupovali a dodržiavali bezpečnostné opatrenia. „Multiodborového sympózia o problematike prípravy a podávania chemoterapie sa v Bratislave zúčastnilo vyše 100 zdravotníkov. Už teraz pripravujeme podobnú akciu na február budúceho roku v Košiciach. Je vidieť, že zdravotníkov riziko expozície cytostatikami naozaj trápi,“ hovorí garant Aesculap Akadémie a jeden z organizátorov špecializovaného sympózia Bc. Tomáš Kovrzek.